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该切胆还是保胆?史上最全科普解析,看完震撼了

文章来源:云南结石病医院   发布时间:2017-12-04   在线咨询>>

“医生,为什么网上很多人都说保胆取石对患者有害无益不好,得了胆结石就应该一律切胆呢?”在临床工作中,我们总会经常遇到患者这样的困惑提问。实际上,不仅是许多患者,甚至包括一些同行医生,也对保胆取石手术心存疑虑,或是非议颇多。

对此,我们应抛去旧有的刻板偏见,秉承科学的态度,以事实为准绳,客观地分析保胆取石与胆囊切除的利弊所在,然后再来探讨保胆取石到底好或不好,对患者是否更有益处。

近年来随着对保胆取石手术临床研究的不断深入,这一术式在各方面的优势日益凸显,微创保胆取石手术对患者来说有着很多积极意义。

今年第五期的《第三军医大学学报》刊发的《微创保胆取石术治疗胆结石的近期疗效及对患者生活质量的影响》一文就表明,按照患者手术方式将其分为微创保胆取石术组(EMIC组)71例、腹腔镜胆囊切除术组(LC组)87例,比较两组患者手术效果、治疗后生活质量以及并发症发生情况。结果EMIC组患者术中出血量、手术时间、术后肛门首次排气时间以及住院时间均显著低于LC组(P<0.05);治疗后EMIC组患者生理功能状态、主观症状、心理情绪状态、日常生活及社会活动状态以及生活质量总分均显著高于LC组(P<0.05);EMIC组患者术后并发症发生率为7.04%(5/71),LC组患者术后并发症发生率为18.39%(16/87),两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

还有许多患者表示,他们听说三甲医院都没开展有保胆取石手术。但既然保胆取石手术具有如此显著的优势,怎么可能没有三甲医院开展呢?

事实上,北大人民医院、北大首钢医院、华西医院、湘雅医院、广州医科大学附属第一医院、同济大学附属东方医院这些全国知名的三甲医院,也都在开展保胆取石,据中国医师协会内镜医师分会副会长、湘雅医院彭健教授统计,全国约有500多家医院在开展保胆取石。因此说没见过保胆取石手术的,或者说三甲医院不做保胆取石的,是毫无事实依据的。而且近年来,越来越多的医院也开始认识到微创保胆取石手术的优势所在,陆续地引进、开展这一手术,让更多胆结石患者能够更为容易得让自己保胆取石的梦想成为现实。

毕竟,正如彭健教授在日前举行的2017中国内镜医师大会上指出的那样,微创保胆取石不再是头痛医头、脚痛医脚,而是实现以“治病”为中心转向以“人的健康”为中心的重大工程,医学的目的是让患者远离病痛,让他们能够拥有更高的生活质量。

医学的目的更不是:哪个器官有病了,不去给它治疗,而是把它切掉。

基于这样的前提,我们再来讨论胆囊功能良好的胆结石患者,究竟应该切胆,还是应该保胆。

1.胆囊有什么功能?

人终究是一种很现实的动物,要讲该不该保胆,首先就要讲胆囊到底有什么用。

人体经过千万年的自然进化,每个被保留下来的器官都有着自己不可替代的作用。胆囊亦是如此。过去我们认为,胆囊只是一个存储和浓缩胆汁的器官,但现在更新的研究发现,胆囊对我们人体的消化和免疫系统也有着十分重要的意义。

2011年,上海瑞金医院的蒋兆彦、韩天权、张圣道三位前辈在《外科理论与实践》发表的论文《从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术》就明确指出,除了存储和浓缩胆汁的功能之外,胆囊还能对维持正常的胆汁酸肝胆肠循环有积极效果。同时正常的胆囊还能吸收胆汁中的胆固醇,积极调节胆汁的胆固醇饱和度,而且胆固醇摄取相关蛋白在胆囊表达,如尼曼匹克C1样1蛋白(NiemannPickC1like1,NPC1L1)、ABCG5/G8蛋白。

总之,胆囊不是“没有用的”、“可有可无的”,保留一颗功能良好的胆囊,对我们消化和免疫,以及正常的生活,都是有积极意义的。

2.切胆有什么坏处?

切胆的坏处,其实就是指在胆囊切除手术过程中及手术后,可能给患者带来的种种不良影响。上海同济大学附属东方医院的胡海教授在他的《内镜微创保胆取石手术》一书里面,就明确指出,胆囊被切除后,可能会给患者带来以下6大副作用。

消化不良、腹胀腹泻;

胆囊切除术后十二指肠液的胃反流、胃液食管的反流;

胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高;

胆囊切除术后导致胆管损伤的问题;

胆囊切除术后对结肠癌发病率明显升高;

胆囊切除术后综合征。

胡海教授在论著里面指出,胆囊切除后,胆管内流体压力失去了缓冲,导致胆总管内压力增高,会引起胆总管的代偿性扩张;根据流体力学原理,胆汁将在胆总管形成“涡流”效应,致使胆汁中的胆固醇沉淀,形成胆总管结石,相比胆囊结石,治疗难度更大。而且由于胆囊对胆系动力方面具有举足轻重的作用,切除胆囊后无法维持胆道生理压力平衡,还可导致Oddi括约肌功能障碍。

“反流性胃炎”、“反流性食管炎”等消化内科的疑难杂症,近年来呈现增多的趋势。有“中国保胆取石第一人”之称的北京大学第一医院张宝善教授认为,这些疑难杂症的高发,多源于没有了胆囊,胆汁反流进入胃内而导致病症。

而早在2006年,《肿瘤学杂志》的一篇研究报告就指出,胆囊切除后,胆汁酸的肝肠循环明显加快,总胆汁酸和次级胆汁酸的排泄量明显增加,会显著增加导致结肠癌的发病风险。

2015年09期的《中国实用外科杂志》刊发了一篇中山大学附属第一医院的研究成果,也显示胆囊切除术后也可能导致慢性腹泻及近端结肠癌、胰腺癌、肝细胞癌、食管腺癌发生率升高等问题。而且明确指出,治疗胆结石“须用循证医学的证据来验证其优缺点与适应证,既不赞成遇到胆囊疾病就切除胆囊,也不赞成盲目地强调保胆。”

胆囊切除后,对人体健康的害处可谓是一目了然,因此目前学术界对于有功能的胆囊,都认为应尽量给予科学、有效的保护,盲目“一切了之”的观点已经被越来越多的肝胆外科医生所摒弃。

3.如何看待保胆的所谓“复发”?

在日常生活中,许多群众一提起保胆取石,往往第一反应就会认为保胆取石太容易复发,对患者来说完全没意义。

不可否认,过去老式的保胆取石受技术条件所限,确实存在很高的复发率,而这也是老式保胆取石逐渐被胆囊切除手术取代的重要原因。万事万物不是一成不变的,现代医学技术让从胆囊内取净结石成为了并不难以实现的可能。

今年10月在上海举行的2017胆病防治新进展陆家嘴高峰论坛上,北京大学人民医院的刘京山教授就表示,他们医院对3000例保胆取石患者的随访研究表明,保胆取石术后患者一年内的结石复发率为2.38%,三年内的复发率为5.65%,低于普通人群的胆结石发病率7%

在2017中国内镜医师大会上,成都军区总医院普外科主任田伏洲教授指出,对176位患者的5年随访结果显示,结石再生率为5.7%。而此前,云南结石病医院对数万例微创保胆取石手术患者进行长期随访后,也曾做出5年结石再生率小于3%的研究报告。正是基于这一系列科学翔实的数据,我们其实完全可以对微创保胆取石手术的效果报以更多的信心。

换句话说,一方面是胆囊切除后,可能出现胆管损伤、胆总管结石、结肠癌这些问题;另一方面则是几乎95%的患者在保胆取石之后,不仅可以有效避免胆囊切除合并症,坚持饮食调理,还无需担心结石的困扰,这道选择题似乎并没有想象的那么困难。

很多患者并不知道,大宗病例显示,切胆手术有0.5%的胆总管损伤率,(《胆囊微创外科学》主编刘京山),这个非医学专业的人们可能根本不会知道,它被称为“外科医生永远的痛”,同样也是患者“永远的痛”。轻者增加患者痛苦,重者多次手术,甚至死亡。0.5%只是个小概率,而对患者而言意味着什么呢?一旦出现了,那就是100%的悔之莫及,而保胆取石,则可以完全避免。

至于很多人认为胆囊被切除后,胆囊功能可以被肠道什么的代偿,很多患者都不会出现任何不良反应。但这个风险究竟值不值得我们拿自己的身体去尝试……毕竟胆囊切除这一过程是不可逆的,也就是说是胆囊切了,想要反悔也没有后悔药了。

(截图来自百度贴吧)

4.辩证看待切胆和保胆

一句话,切还是保,看胆囊功能,看胆囊功能,看胆囊功能,重要事情说三遍:

如果胆囊功能良好,恭喜你,一颗健康的胆囊将为你的消化和免疫继续默默地无私奉献。

如果评分不够,那就表示,你拖太久了,胆囊功能没有了,留着它只会给你带来更多的伤害,切了吧!

很多提倡切胆的医生都认为,得了胆结石,如果没有出现症状或者并发症,只需要采取保守治疗就行了。什么时候开始频繁发作了,什么时候再治也不为晚。

但近年来越来越多的研究证明,这种看似保守的治疗策略,却让患者健康充满了更多的风险。毕竟临床上几乎没有几个胆结石病人是可以自愈的,连通过吃药就能成功排石的病人也是少之又少。这也就是说,绝大多数病人到最后,都是无法逃过手术这道关口。

既然迟早都要手术,又为什么要去忍受让人想死的胆绞痛?又为什么要冒着出现胆心综合征、肝脏功能受到影响的风险,甚至是出现胆囊癌的风险,硬要当这样的“勇士”呢?

胆结石其实真的不算什么大病,但不同的治疗时机、不同的治疗方式,带给患者的结果却也是截然不同的。希望各位患者都能理智选择,不要人云亦云,毕竟最后吃亏的还是患者自己。

新闻链接:

日前,2017中国内镜医师大会在苏州成功举办。来自全国各地的6000余位医学内镜专业医师出席了此次学术盛会,中国医师协会张雁灵会长,中国工程院副院长樊代明院士,中国工程院杨胜利院士,中国医师协会杨民常务副会长兼秘书长,国家卫生计生委科教司余秋蓉副处长等领导和专家出席大会。

令人欣喜的是,保胆取石成为此次大会的重点议题之一,来自北京、上海、广东、四川、浙江等地的保胆取石专家带来了数十场学术专题报告及手术演示,并明确提出内镜微创保胆、精准科学保胆的健康理念,为我国微创保胆取石技术的全面普及和深入发展,吹响了奋进的号角。

中国医师协会内镜医师分会副会长、腹腔镜专委会及内镜微创保胆专委会副主委、中南大学湘雅医院普外肝胆肠专科彭健教授在大会上就发言指出,有了胆囊疾病采取正确有效的治疗方法,对待胆囊该保要保、该切应切,提倡保护器官、保护功能,以维持人体内环境的最大平衡和稳定。





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